Справка о гибели военнослужащего, проходившего службу в органах федеральной службы безопасности

Приложение N 2 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

Наименование органа                         Федеральная служба безопасности
безопасности                                      Российской Федерации

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая)  военную  службу  по   контракту   (по   призыву)  (военные
сборы)  в органах федеральной службы безопасности, погиб(ла), умер(ла) "__"
_____________  ____  г.  вследствие  увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания,  полученного  при  исполнении  обязанностей военной службы (на
военных сборах).
Причина гибели (смерти) _______________________________________________
(заполняется на основании материалов
__________________________________________________________________________.
разбирательства или заключения военно-врачебной комиссии)
В личном деле, иных учетно-послужных документах _______________________
(фамилия и инициалы)
значатся члены семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________________;
(почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая ______________________________________________________________;
(почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Справка  выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в
соответствии   с   частью  8  статьи  3  Федерального  закона  "О  денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Руководитель (начальник)
органа безопасности               _________________  ______________________
(подпись)       (инициалы и фамилия)
М.П.

Примечание.

В справке необходимо указать информацию о всех членах семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), имеющих право на получение единовременного пособия, в том числе о детях от других браков, если такие имеются.

Смерть родителей подтверждается копией свидетельства о смерти.

Источник - Приказ ФСБ России от 12.07.2011 № 323 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)